本方案主要由基層醫師與護理師就近長期追蹤管理個案,並由熟悉個案狀況之醫師開立醫師意見書,供提供照管專員或A單位個管員擬定照顧計畫之參考,以及提供B單位照顧個案時之特殊注意事項。故CMS第2級至第8級並使用居家各類組合之個案皆可加入本方案。
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