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長照E申請

01
轉介單位（轉介單位填寫）

1.個案來源

02
被照顧者基本資料

人案件自行申請，請由此開始填寫
4.被照顧者-性別
*
5.是否為原住民
*
6.是否為榮民或榮眷
*
8.居住狀況
*
10 常用語言
*
11-1 目前是否領有身心障礙證明(手冊)
*
11-2 障礙等級
11-3 障礙類別
12 社會福利身分別
*
13-1 目前是否領有政府提供其他照顧補助費用:
*
13-2 特照津貼:
14 目前是否住在機構中或住院中:
*
15 是否3個月內有住院或急診:
*
16 目前是否有聘請看護幫忙照顧:
*
17 是否有罹患疾病(急性或慢性病):
*
18 是否有傳染性疾病:
*
19 想要申請服務類別(可複選):
*

03
申請人聯絡資訊

04
資訊來源

資訊來源:
*

05
資料上傳

（附件下載：建築物所有權人修繕同意書）
「*」為必填項目，請務必確認填寫正確的聯絡資訊，以利本中心提供後續服務
檔案大小限制10M以內，支援格式：
.doc,.docx,.xls,.xlsx,.ppt,.pptx,.txt,.zip,.jpg,.jpeg,.png,.pdf
最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之服務補助經費。
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