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長照E申請
01
轉介單位（轉介單位填寫）
1.個案來源
02
被照顧者基本資料
人案件自行申請，請由此開始填寫
4.被照顧者-性別
(必填)
5.是否為原住民
(必填)
6.是否為榮民或榮眷
(必填)
8.居住狀況
(必填)
10 常用語言
(必填)
11-1 目前是否領有身心障礙證明(手冊)
(必填)
11-2 障礙等級
11-3 障礙類別
12 社會福利身分別
(必填)
13-1 目前是否領有政府提供其他照顧補助費用:
(必填)
13-2 特照津貼:
14 目前是否住在機構中或住院中:
(必填)
15 是否3個月內有住院或急診:
(必填)
16 目前是否有聘請看護幫忙照顧:
(必填)
17 是否有罹患疾病(急性或慢性病):
(必填)
18 是否有傳染性疾病:
(必填)
19 想要申請服務類別(可複選):
(必填)
03
申請人聯絡資訊
04
資訊來源
資訊來源:
(必填)
05
資料上傳
（附件下載：建築物所有權人修繕同意書）
最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之服務補助經費。
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